| お名前※ |
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| お名前ふりがな |
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| 郵便番号 |
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| 住所※ |
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| 電話番号 |
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| メールアドレス※ |
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| お支払い方法※ |
□先払い 銀行振込み □ 後払い 銀行振込み □ 後払い郵便振替 □ 代金引換 □ 現金書留（この場合はこの用紙を同封して下さい |
| 郵便局によるお届け時間帯の指定 |
□ 指定なし □ 午前（９〜１２時頃） □ 午後：１２〜２時 □ 午後：２〜５時 □ 夕方（１７〜１９時頃） □ 夜間（１９〜２１時頃） |
| 郵便局止めの場合 |
□ 指定なし □ （局を指定する） 郵便局名： |
| ご希望 差出人名※ |
□ 良薬堂 □ 個人名（森重豊彦） □その他 |
| 発送時の商品名※ |
□ その他（具体的に） □ 健食（健康食品） □ 化粧品 |
| 備考・その他ご意見 |
※ ご依頼主とお届先が異なる場合はお届け先の情報もご記入ください
| 届け先氏名 | |
| 届け先郵便番号 | |
| 届け先住所 | |
| 届け先電話番号 | |
ＦＡＸ ０６−６２１２−１１８９
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